भारत में कुल योग्यता-प्राप्त स्वास्थ्य कर्मियों में लगभग आधी महिलाएं होने के बावजूद, महिला स्वास्थ्य कर्मियों को एक स्पष्ट लैंगिक वेतन अंतर और अनुकूल कार्य-परिस्थितियों की कमी का सामना करना पड़ता है। इस लेख में, आरुषि पाण्डेय विभिन्न स्तरों पर स्वास्थ्य कर्मियों के लिए मुआवजे में लैंगिक असमानताओं, और महिलाओं के कैरियर, सेवा प्रदान करने, सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज तथा स्वास्थ्य से संबंधित सतत विकास लक्ष्यों पर हो रहे प्रभाव की जांच करती हैं। 

“लैंगिक समानता के पहलू पर हम वास्तव में किस स्थिति में हैं? इसका उत्तर है: हम अभी भी वहाँ नहीं हैं जहाँ होने चाहिए ।"

- जॉर्जीन फेरेरा

अपने 23.4 करोड़ श्रमिकों के साथ वैश्विक स्वास्थ्य क्षेत्र विशेष रूप से महिलाओं के लिये दुनिया में सबसे बड़े और सबसे तेजी से बढ़ते नियोक्ताओं में से एक है, (अंतर्राष्ट्रीय श्रम संगठन (आईएलओ), 2017)। कुल 10 में से 7 महिलाएं स्वास्थ्य और सामाजिक देखभाल कर्मियों के रूप में शामिल हैं, और वैश्विक स्वास्थ्य के लिए सालाना अनुमानित 3 खरब अमेरिकी डॉलर का योगदान करती हैं, जिसमें से आधा अवैतनिक देखभाल कार्य के रूप में (लैंगर और अन्य 2015) है । भारत में रोजगार पर राष्ट्रीय नमूना सर्वेक्षण की रिपोर्ट के 68वें दौर (2011-2012) के अनुसार, स्वास्थ्य कार्य-बल के अनुमान बताते हैं कि कुल योग्यता-प्राप्त स्वास्थ्य कर्मियों में लगभग आधी महिलाएं हैं। स्वास्थ्य कर्मियों की विभिन्न श्रेणियों में योग्यता-प्राप्त नर्सों और दाइयों में 88.9% वर्चस्व महिलाओं का है।

फिर भी, स्वास्थ्य क्षेत्र पर लैंगिक भेदभाव और असमानता का बोझ बना हुआ है। औपचारिक और अनौपचारिक स्वास्थ्य सेवा दोनों क्षेत्रों में, अवैतनिक या कम वेतन वाली नौकरियों में महिलाओं का प्रतिनिधित्व अधिक है (फेरेंट और अन्य 2014)। कई स्वास्थ्य देखभाल संस्थान कार्यस्थल में लैंगिक भेदभाव और यौन उत्पीड़न के लिए लागू लचर नीतियों और सामाजिक सुरक्षा की कमी के बावजूद महिला कर्मी द्वारा कार्य जारी रखने की उम्मीद करते हैं। महिला स्वास्थ्य कर्मियों के लिए हिंसा और उत्पीड़न से पीड़ित होने का सबसे ज्यादा खतरा रहता है (चौहान और अन्य 2017), जिसके कारण उन्हें शारीरिक और मानसिक तनाव, मनोबल की कमी और खराब स्वास्थ्य से जूझती हैं, जिसके फलस्वरूप अपना पेशा जारी रखने और गुणवत्ता देखभाल प्रदान करने की उनकी क्षमता प्रभावित होती है। उदाहरण के लिए, आशा (मान्यता-प्राप्त सामाजिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता) कार्यकर्ताओं को अपने काम के स्वरुप के कारण यौन उत्पीड़न का खतरा उठाना पड़ता है, तथापि स्कूलों और अस्पतालों जैसे सरकारी संस्थानों में ठीक से काम करने वाली आंतरिक समितियां या उन जिलों में स्थानीय समितियां हैं या नहीं, यह सुनिश्चित करने में विफलता के चलते इन महिलाओं के लिए अपनी व्यथाओं के निवारण के लिए कोई उपयुक्त चैनल नहीं है (वेद और अन्य 2019)

समान कार्य के लिए अलग-अलग वेतन

इस क्षेत्र में महिलाओं और पुरुषों के वेतन अंतर में निरंतर असमानता सबसे स्पष्ट रूप से दिखाई देती है, जो कि किसी भी अन्य क्षेत्र की तुलना में स्वास्थ्य कार्यबल में 25% अधिक है। विश्व स्तर पर स्वास्थ्य कार्यबल में महिलाएं पुरुषों की तुलना में 28% कम और भारत में 34% कम कमाती हैं, जबकि वैश्विक अनुमान बताते हैं कि सभी क्षेत्रों में महिलाओं को पुरुषों की तुलना में लगभग 22% कम वेतन का भुगतान किया जाता है (आईएलओ, 2018अ, 2018ब)। महिला स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं के कौशल और सामाजिक देखभाल के अवमूल्यन से कम मुआवजे और विशिष्ट गतिविधियों के लिए मुआवजे की कमी दोनों का पता लगाया जा सकता है – जो विशेष रूप से सीएचडब्ल्यू (स्टीज और अन्य 2018) के मामले में स्पष्ट है। सार्वजनिक रोजगार रणनीतियाँ जो पोषण, स्वास्थ्य और शिक्षा हेतु प्रमुख सरकारी योजनाओं को चलाने के लिए कम वेतन वाली महिला स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं पर निर्भर करती हैं, इस व्यावसायिक विभाजन और महिलाओं और पुरुषों के वेतन अंतराल को सुदृढ़ बनाने में मदद करती हैं।

आशा – जो दस लाख से अधिक महिला सीएचडब्ल्यू का एक संवर्ग है, को अक्सर निम्न स्थिति और अनिश्चित कामकाजी परिस्थितियों का सामना करता है (वेद और अन्य 2019)। भले ही आशा को 'एनएचएम के लिए एक गेम चेंजर' माना जाता हो, फिर भी उन्हें पूर्णकालिक औपचारिक कर्मचारियों के रूप में मान्यता नहीं दी गई है और उन्हें मौद्रिक और गैर-मौद्रिक प्रोत्साहन (आईएलओ, 2018बी) के साथ संयुक्त रूप से अपर्याप्त, अनियमित मानदेय का भुगतान प्राप्त होता है। लगभग प्रभावी रूप से पूर्णकालिक कार्य के लिए एक आशा कर्मी प्रति माह औसतन रुपये 4,000 से 5,000 के बीच कमाती हैं (अमेरिकी डॉलर 55-69) । प्रस्तावित प्रोत्साहन भी अपर्याप्त हैं। उदाहरण के लिए, अस्पतालों में जन्म देने के लिए महिलाओं के साथ जाने हेतु प्रोत्साहन राशि दी जाती है, लेकिन महत्वपूर्ण प्रसव-पूर्व जांच के लिए यात्रा हेतु नहीं ।

वेतन का यह अंतर महिला डॉक्टरों के सन्दर्भ में भी बना हुआ है, जिनका प्रतिनिधित्व बहुत कम है। हालाँकि भारत और अन्य निम्न-मध्यम-आय वाले देशों से बहुत कम डेटा उपलब्ध है, जिसके अनुसार कई अध्ययनों का निष्कर्ष है कि महिला डॉक्टर विश्व स्तर पर अपने पुरुष सहयोगियों की तुलना में 20-29% कम कमाती हैं (बोसेवेल्ड 2020)। यह उच्च वेतन वाले नेतृत्व की स्थिति में पुरुषों की प्रबलता को दर्शा सकता है। एक समीक्षा यह दर्शाती है कि वैश्विक स्वास्थ्य संगठनों में केवल 25% में वरिष्ठ प्रबंधन स्तरों पर लैंगिक समानता है, और 20% संगठनों के पास उनके शासी निकाय (वैश्विक स्वास्थ्य 5050, 2018) में लैंगिक समानता है।

संकट से भिन्न रूप से प्रभावित

कोविड -19 महामारी के लिए स्वास्थ्य प्रणाली की प्रतिक्रिया ने पहले से ही तनावग्रस्त आशा कर्मियों पर बहुत अधिक निर्भर किया है, उनके काम के घंटे और कार्यों में वृद्धि हुई जबकि  उनके वेतन में नगण्य वृद्धि हुई है। थॉमसन रॉयटर्स फाउंडेशन द्वारा किए गए एक अध्ययन से पता चलता है कि जुलाई 2020 में औसत कमाई सिर्फ रु 4,156 (अमेरिकी डॉलर 58) हुई – जो कि फरवरी से 60 रुपये अधिक है, इसके बावजूद कि मार्च में आधिकारिक रूप से 1,000 की वेतन वृद्धि लागू की गई थी। 

महत्वपूर्ण फ्रंटलाइन कर्मियों के रूप में कार्यरत नर्सें भी लंबे कार्य-समय और कम वेतन के साथ काम कर रही हैं। 380,000 नर्सों का प्रतिनिधित्व करने वाले एक राष्ट्रीय संघ- यूनाइटेड नर्स एसोसिएशन ने अप्रैल 2020 में सुप्रीम कोर्ट में एक याचिका दायर कर उनके कल्याण के लिए एक नीति तैयार करने के लिए सरकार के हस्तक्षेप की मांग की - जिसमें वेतन का भुगतान न करना, अस्पतालों में व्यक्तिगत सुरक्षा उपकरण (पीपीई) की कमी, लंबी शिफ्टों में काम, और पर्याप्त कोविड परीक्षण और संगरोध सुविधाओं तक पहुंच की कमी शामिल है। हालाँकि, कोर्ट ने यह देखते हुए याचिकाओं का निपटारा कर दिया कि केंद्र सरकार ने स्वास्थ्य कर्मियों की शिकायत निवारण के लिए पहले ही एक हेल्पलाइन नंबर स्थापित कर दिया है।

वेतन में अंतर का प्रभाव

इस वित्तीय असमानता का प्रभाव स्वास्थ्य प्रणालियों, स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने और महिला सशक्तिकरण के लिए गंभीर हो सकता है - विशेष रूप से कम आय के संदर्भों में।

महिलाओं के कैरियर पर प्रभाव:  प्रतिष्ठा, वेतन और उन्नति के अवसरों के इर्दगिर्द लैंगिक -असमान मानदंडों के माध्यम से स्वास्थ्य प्रणाली में अवमूल्यन का सामना महिलाओं द्वारा की निरंतर भागीदारी को प्रभावित करता है (हे और अन्य 2019)। उदाहरण के लिए, भारत में योग्यता-प्राप्त और प्रशिक्षित महिला स्वास्थ्य कर्मियों का एक बड़ा हिस्सा, वर्तमान में स्वास्थ्य कार्य-बल में नहीं है (करण और अन्य 2019)। 2015 लैंसेट कमीशन फॉर विमेन एंड हेल्थ ने इस बात पर प्रकाश डाला है कि कैसे करियर की गतिशीलता के अलावा कम या असंगत आय सीएचडब्ल्यू के बीच  (लैंगर और अन्य) उच्च संघर्षण दर की ओर ले जाती है। राष्ट्रीय ग्रामीण स्वास्थ्य मिशन (2012-2017) पर कार्य समूह की रिपोर्ट में यह दर्ज है कि आशा की संघर्षण दर 5% से 15% के बीच है (राष्ट्रीय ग्रामीण स्वास्थ्य मिशन (NHRM) पर कार्य समूह (2012-2017, 2011)।

इन कारणों से महिलाओं के कार्यबल से बाहर होने के साथ, यह स्पष्ट हो जाता है कि स्वास्थ्य सेवा नेतृत्व में स्त्री-पुरुष समानता का अभाव रुचि की कमी, करियर प्रतिबद्धता में अंतर या शिक्षा के वर्षों के कारण नहीं है, बल्कि प्रणालीगत स्त्री-पुरुष पूर्वाग्रह, उन्नति के अवसर की कमी, और एक भेदभावपूर्ण प्रवृत्ति जो अन्य क्षेत्रों की तरह ही स्वास्थ्य सेवा में भी मौजूद है, के कारण है।

सेवा प्रदान करने पर प्रभाव:  यह अंततः स्वास्थ्य प्रणालियों को प्रभावित करता है। लेहमैन और सैंडर्स (2007) दर्शाते हैं कि सामुदायिक स्वास्थ्य कार्य को अनौपचारिक बनाने से इन कार्यक्रमों की समय के साथ निरंतरता नहीं रहेगी। इस क्षेत्र में नेतृत्व के दृष्टिकोण से महिलाएं बहुत कम हैं। निर्णय लेने वाले पदों पर महिलाओं का प्रतिनिधित्व कम होने का मतलब यह भी है कि स्वास्थ्य में नीति-निर्धारण एक पुरुष-प्रधान स्थान बना हुआ है, और अपनाई जा रही नीतियों में लैंगिक मानदंड पुरुषों के पक्ष में स्पष्ट रूप से नजर आते हैं।

कई संदर्भों में, महिला प्रदाताओं तक पहुंच महिलाओं द्वारा स्वास्थ्य सेवाओं के उपयोग का एक महत्वपूर्ण निर्धारक है। 18 भारतीय राज्यों में किए गए एक क्षैतिज अध्ययन से पता चलता है कि ग्रामीण प्राथमिक देखभाल में महिला चिकित्सकों की अधिक उपलब्धता वाले जिलों में आधुनिक गर्भनिरोधक के उपयोग, प्रसव-पूर्व देखभाल, कुशल जन्म सेवा और मातृ प्रसवोत्तर देखभाल सहित प्रजनन और मातृ स्वास्थ्य देखभाल में उच्च वृद्धि दर्ज की गई है। अधिक प्रतिबंधात्मक लैंगिक मानदंडों और गतिशीलता एवं स्वास्थ्य सेवा चाहने में महिलाओं की कम स्वायत्तता के संदर्भ में, महिला डॉक्टर प्राथमिक स्वास्थ्य प्रणाली (भान और अन्य 2020) में एक बृहत भूमिका निभा सकती हैं।

सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज (यूएचसी) और सतत विकास लक्ष्यों (एसडीजी) को प्राप्त करने पर प्रभाव: यूएचसी तक पहुंचने के लिए आवश्यक 180 लाख स्वास्थ्य कर्मियों की अनुमानित कमी के साथ स्वास्थ्य कार्य-बल में लैंगिक असमानता को दूर करने के लिए संघर्षण पर नियंत्रण, उपलब्ध प्रतिभाओं को बेहतर ढंग से तैनात करने और स्वास्थ्य प्रणालियों को मजबूत करने की तत्काल आवश्यकता है। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) और लैंसेट आयोग के एसडीजी हेल्थ प्राइस टैग अध्ययन में यह भी पाया गया कि स्वास्थ्य एसडीजी को प्राप्त करने के लिए आवश्यक लगभग आधा निवेश स्वास्थ्य कर्मियों की शिक्षा, प्रशिक्षण और रोजगार से संबंधित कार्य पर किया जाना आवश्यक है। स्वास्थ्य और सामाजिक कार्य-बल में निवेश का आर्थिक विकास और महिलाओं के आर्थिक सशक्तिकरण और भागीदारी पर एक शक्तिशाली गुणक प्रभाव पड़ता है जो कि निवेश पर अनुमानित 9:1 रिटर्न है (स्टेनबर्ग और अन्य 2017)। कुल मिलाकर, यह अनुमान लगाया गया है कि अर्थव्यवस्था में महिलाओं की समान भागीदारी से वैश्विक सकल घरेलू उत्पाद (सकल घरेलू उत्पाद) में 28 खरब अमेरिकी डॉलर या मानव पूंजी धन में 21.7% की वृद्धि हो सकती है (वोएट्ज़ेल और अन्य 2015)। कई देशों के साक्ष्य बताते हैं कि महिलाओं द्वारा नियंत्रित घरेलू आय का हिस्सा बढ़ाने से और स्वतंत्र रूप से आय अर्जित करने की उनकी क्षमता में वृद्धि से शिक्षा, स्वास्थ्य, पोषण और आवास में निवेश बढ़ने से परिवारों, विशेष रूप से बच्चों को भी लाभ होता है।

आगे की राह 

स्वास्थ्य के लिए लैंगिक-समान मानव संसाधन की दिशा में पहला कदम प्रासंगिक डेटा की उपलब्धता है। वेतन ग्रेड में लैंगिक वितरण पर अच्छी गुणवत्ता वाले डेटा का संग्रह और राष्ट्रीय और राज्य स्तर पर कैरियर की उन्नति ही प्रारम्भ है। एक अच्छी तरह से डिज़ाइन की गई मानव संसाधन सूचना प्रणाली (एचआरआईएस) इस प्रकार का डेटा निरंतर तरीके से प्रदान कर सकती है और स्वास्थ्य के लिए मानव संसाधन (एचआरएच) नीति और योजना के लिए आवश्यक मुद्दों की पहचान करने में मदद कर सकती है - जिसमें वेतन, पदोन्नति या प्रशिक्षण में भेदभाव की पहचान करना शामिल है। इस प्रक्रिया के लिए एचआरआईएस में आशा कार्यकर्ता भी शामिल हैं, साथ ही कार्यक्रम प्रबंधन, स्थिरता, जवाबदेही और मूल्य को मापने के दौरान उनकी भूमिका को स्वीकार करना भी आवश्यक है। यह माप प्रणाली को अधिक समावेशी और सीएचडब्ल्यू के सामने आने वाली बाधाओं के प्रति जागरूक बनाने की कुंजी है।

दूसरी प्राथमिकता स्वास्थ्य प्रणाली नीति और कामकाज में महिला स्वास्थ्य कर्मियों द्वारा सामना किए जाने वाले लैंगिक वेतन अंतर और असमानता की समझ को एकीकृत करना है। स्वास्थ्य रोजगार में पर्याप्त निवेश, विशेष रूप से कम सेवा वाली सेटिंग्स में, सरकारों, निजी क्षेत्र और नागरिक समाज संगठनों सहित एक बहु-हितधारक वित्तपोषण योजना की आवश्यकता होगी, क्योंकि गैर-सरकारी हितधारक इस क्षेत्र में सरकारी क्षमता को सूचित कर सकते हैं, सीख सकते हैं और पूरक बन सकते हैं।

निर्णय लेने वाले निकायों में विविध लैंगिक प्रतिनिधित्व को सुनिश्चित करना, साथ ही सभी संवर्गों में स्वास्थ्य कर्मियों के साथ व्यापक परामर्श यह सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण है कि सभी प्रासंगिक दृष्टिकोणों पर विचार किया गया है। व्यापक भागीदारी और चिंतन से किए गए विशिष्ट उपायों के बारे में जवाबदेही सुनिश्चित करने में मदद मिलेगी। एक ही प्रकार की नौकरियों में काम करने वाली महिलाओं और पुरुषों के बीच वेतन में सबसे बड़ा अंतर नहीं है, बल्कि वैश्विक स्तर पर लैंगिक वेतन अंतराल बड़े पैमाने पर व्यावसायिक लैंगिक अलगाव से प्रेरित हैं - यह तथ्य कि महिलाएं और पुरुष विभिन्न क्षेत्रों और पदों पर केंद्रित हैं (बेनेडसन और अन्य 2019)। इसलिए, विविध भूमिकाएं, नीतियों और कार्यक्रमों में निवेश करना जो व्यावसायिक लैंगिक अलगाव का हल खोजते हैं, पुरुष-प्रधान पदों पर अधिक महिलाओं को काम पर रखने के लिए प्रोत्साहित करना और इसके विपरीत से भी इस क्षेत्र में वेतन अंतर पर गहरा प्रभाव पड़ सकता है ।

आशा के लिए प्रदर्शन-आधारित वेतन प्रणाली सुधार का एक जरूरी बिंदु होना चाहिए, जिसकी समीक्षा और पुनर्गठन की आवश्यकता है। नौकरी की सुरक्षा, हिंसा से सुरक्षा, कार्यभार प्रबंधन, नियमित भुगतान, और कैरियर की प्रगति के अवसरों के बिना आउटपुट का केवल प्रोत्साहन (वित्तीय और गैर-वित्तीय) आशा को अपना सर्वश्रेष्ठ प्रदर्शन करने में सक्षम नहीं बना सकता है। इसके लिए आशा कार्यकर्ता संगठनों और सामूहिकों के साथ जुड़ाव जरूरी है।

आने वाले दशकों में स्वास्थ्य और जलवायु के झटके की भविष्यवाणी के साथ ही हमारी स्वास्थ्य प्रणाली का लचीलापन काफी तेजी से गंभीर होता जा रहा है। यदि हमारे 70% स्वास्थ्य कर्मी निरुत्साहित हो जाते हैं, क्रोधित हो जाते हैं और सिस्टम को छोड़ देते हैं, तो हम इस चुनौती का सामना नहीं कर सकते हैं। स्वास्थ्य सेवा में स्त्री-पुरुषों के बीच वेतन का अंतर जीवन को खतरे में डाल रहा है।

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लेखक परिचय: आरुषि पांडे एक रणनीति सलाहकार हैं, जो स्वस्ति हेल्थ कैटलिस्ट में  Learning4impact टीम के साथ तकनीकी विशेषज्ञ के रूप में काम कर रही हैं।